Шизотипическое расстройство (ШТР), по мнению большинства исследователей, является психопатологическим нарушением со сложной, мультифакторной структурой, тесно связанным с шизофренией на генетическом, биохимическом, фенотипическом и поведенческом уровнях [1, 2].
При адаптации МКБ-10 для использования в России в раздел «Шизотипические расстройства» (F21) были включены различные формы вялотекущей шизофрении с выделением подрубрик для ее вариантов (латентная, псевдоневротическая, псевдопсихопатическая, «бедная симптомами», предпсихотическая, продромальная, пограничная шизофрения, латентная шизофреническая реакция, и шизотипическое расстройство личности) [3]. Благодаря этим дополнениям МКБ-10 могла сопоставляться с отечественными систематиками и использоваться в отечественной психиатрической науке, в том числе для продолжения развития нозологического направления.
ШТР диагностируется преимущественно у взрослых, но нередко начинается в детском, особенно подростковом возрасте [4]. В отечественной детской психиатрии возраст дебюта психических заболеваний имеет более широкие границы, чем в зарубежной практике, поэтому допускается возможность начала ШТР ранее 6 лет [5, 6].
В детском возрасте разделение ШТР на варианты исходя из ведущего синдрома весьма условно, поскольку из-за полиморфизма симптоматики в ряде случаев сложно отдать предпочтение какому-либо синдрому или ведущая симптоматика может измениться под влиянием возрастного фактора. Тем не менее наиболее часто в отечественной психиатрической практике в детском возрасте устанавливаются психопатоподобный (с доминированием нарушений поведения) (F21.4), неврозоподобный (с доминированием неврозоподобных, тревожно-фобических или аффективных расстройств) (F21.3) варианты ШТР и шизотипическое расстройство личности (F21.8). К последнему относятся случаи стойких личностных изменений в результате искажения развития с незрелостью по типу психического инфантилизма. Помимо перечисленной симптоматики, в клинической картине ШТР выявляются рудиментарные продуктивные и негрубые дефицитарные расстройства.
ШТР определяется наличием трех основных шизотипических факторов — позитивных, негативных симптомов и дезорганизации, которые являются аналогом основных симптомов шизофрении: искажения реальности, психомоторной бедности и дезорганизации [7].
На современном этапе одним из приоритетных направлений при изучении ШТР является оценка структуры и глубины дефицитарной симптоматики. Однако в детском возрасте эта задача является более сложной, так как выявляемые при ШТР дефицитарные изменения в большинстве случаев очень изменчивы и редко достигают степени, достаточной для верификации процессуального дефекта. Малая выраженность дефицита связана с отсутствием или незначительной прогредиентностью, а также постоянным влиянием эволютивной (возрастной) динамики. В связи с этим особое значение приобретает психологическое исследование, которое может дать квалификацию качественным негативным изменениям, выявленным психиатром, и стать дополнительным источником информации для типологической дифференциации ШТР.
Клинико-психологическая диагностика позволяет оценивать разнообразие вариантов непрогредиентных, мягко- или среднепрогредиентно протекающих форм ШТР с учетом ведущих синдромов и коморбидной психической патологии. В детском возрасте существенное значение имеют не только привычная общая оценка когнитивного дефицита, личностных и эмоционально-мотивационных особенностей и социальной неадекватности, свойственных расстройствам круга шизофрении, но и оценка диссоциации развития каждой из этих сфер, так как именно парциальность отставания с учетом гиперкомпенсации вносит вклад в вопросы развития психики в целом, облегчая или усложняя адаптацию, влияя на исход заболевания [8—11].
Осуществляя индивидуальный подход в рамках диагностики, психолог выбирает те методики и приемы, которые позволяют полноценно ответить на интересующие его вопросы с учетом состояния больного. Для каждой из оцениваемых сфер — когнитивной, регулятивной, мотивационной, динамической, эмоционально-личностной (ЭЛ), социальной — разработан свой набор патопсихологических средств диагностики [9—12].
Благодаря такому подходу возможна оценка не только статуса, но и динамики развития ШТР, начавшегося в подростковом возрасте. Так, в процессе катамнестического наблюдения больных с ШТР с оценкой когнитивного и социального функционирования в детском и взрослом возрасте была показана связь психологических показателей с различными вариантами исходов [13]. В другой работе при изучении связи эмоционального и интеллектуального развития при формирующемся ШТР было выявлено, что существует взаимовлияние эмоций и интеллекта, причем эмоции влияют на мотивационные процессы гораздо больше, чем интеллектуальная составляющая на эмоции [11].
Методическое разнообразие в работе клинического психолога обусловлено многообразием клинических вариантов ШТР, различиями в выраженности и течении заболевания, а также целями и задачами исследователя. Тем не менее следует признать, что такое многообразие затрудняет сравнение и воспроизведение результатов исследований.
Определенным научно приемлемым выходом при комплексной оценке или проведении типологических квалификаций является оценка обобщенного психологического статуса пациента, который всегда находит свое отражение в подробном заключении специалиста-психолога. Такой прием уже применялся в ряде работ при оценке патопсихологического профиля и зарекомендовал себя как информативный и достаточно надежный при проведении научных исследований [14, 15].
Цель исследования — проанализировать вариативность нарушений когнитивных и эмоционально-личностных параметров при шизотипическом расстройстве у детей и подростков по патопсихологическому профилю.
Материал и методы
В ФГБНУ НЦПЗ в стационаре и амбулаторно были обследованы 47 детей и подростков в возрасте от 9 до 16 лет с ШТР, из них 21 — с психопатоподобным вариантом (F21.4) (16 мальчиков, 5 девочек, средний возраст 12,1±4,2 года); 16 — с неврозоподобным (F21.3) (9 девочек, 7 мальчиков, средний возраст 12,8±2,3 года) и 10 — с шизотипическим расстройством личности (F21.8) (11,5±2,5 года, все — мальчики).
У всех пациентов с ШТР состояние характеризовалось устойчивым паттерном (т.е. характеристикой функционирования человека в течение как минимум нескольких лет) социального и межличностного дефицита, сопровождающегося острым дискомфортом, снижением способности к близким отношениям. Выявлялись эпизодические транзиторные квазипсихотические эпизоды с иллюзиями, слуховыми или другими галлюцинациями, бредоподобными идеями, а также когнитивным или перцептивным искажением (обманы восприятия) и эксцентричным поведением. Эти симптомы вызывали дистресс и нарушения в социальной, образовательной и других сферах функционирования.
Диагноз «психопатоподобная форма ШТР» устанавливался при преобладании нарушений поведения в виде психомоторной расторможенности и нарушения целенаправленной деятельности, повышенной эмоциональной возбудимости, склонности к аффективным вспышкам. Часто на передний план выступала ауто- или гетероагрессивность, а также патология влечений в виде агрессивно-садистических влечений, стремления к побегам, бродяжничеству. Тем не менее, несмотря на превалирование поведенческих расстройств, у всех больных выявлялась в той или иной степени выраженности неврозоподобная и депрессивная симптоматика, которая усиливала поведенческие девиации и патологию влечений, в том числе несуицидальное самоповреждающее поведение.
В группе больных с диагнозом «ШТР неврозоподобная форма» (F21.3) отмечалось наибольшее разнообразие состояний в зависимости от ведущего синдрома и возраста пациентов. Преобладали обсессивно-фобические расстройства, когда феномены тревожно-фобического ряда сочетались с защитными навязчивыми действиями. В других случаях на передний план выступали генерализованная тревога, изолированные (простые) фобии, паническое расстройство, социальное тревожное расстройство, школьная фобия, депрессивные нарушения, хронические телесные сенсации, психосоматические расстройства. На начальном этапе неврозоподобные расстройства обычно характеризовались умеренной степенью выраженности, обыденностью содержания тревожных опасений и навязчивых действий, затяжным характером и средней степенью выраженности депрессивных расстройств с преобладанием астеноанергических симптомов и соматических жалоб с доминированием цефалоалгий. В случае нарастания персекуторных расстройств и рудиментарных нарушений восприятия происходила генерализация ведущего психопатологического синдрома. Например, имеющиеся изолированные страхи обыденного содержания (страх насекомых, темноты и т.п.) усиливались до дезадаптирующего уровня. Появлялись страхи отвлеченного характера, страх сойти с ума, исчезнуть, близкие к явлениям деперсонализации, которые могли сопровождаться чувством постороннего в квартире, ощущением наблюдения. Защитные действия теряли элементарный двигательный характер и приобретали «символический» характер, включая разнообразные сложные ритуалы.
У 10 пациентов с диагнозом «личностное ШТР» на передний план выступали признаки дефицитарности в эмоциональной, мотивационно-волевой сферах и диссоциация в интеллектуальном развитии. В этой группе отмечалось наиболее раннее возникновение психопатологических расстройств, 1/2 детей в раннем возрасте наблюдались у психиатров с диагнозом «аутизм». На момент исследования в статусе больных выявлялись повышенная социальная тревожность, своеобразное, эксцентричное поведение и речь, идеи отношения, уплощенный эффект, чудаковатость, трудности коммуникации. В этой группе в большинстве случаев нарушения поведения были связаны с трудностями контроля, отражающими дефицит волевой сферы. У больных с раннего возраста отмечались гиперактивность, трудности длительной концентрации внимания, высокая уязвимость к фрустрации с возникновением аффективных реакций с неконтролируемым поведением. При формально соответствующем психическом развитии обращали внимание неспособность этих больных понимать тонкости межперсонального взаимодействия, плохое понимание невербальной коммуникации, что в совокупности с высокой социальной тревожностью приводило к социальной депривации и изоляции. Ухудшение состояния часто имело ситуационный характер, усиливаясь в кризовые периоды, стрессовых ситуациях или в случаях присоединения депрессии, но в остальное время могло быть достаточно контролируемым, без грубых нарушений.
Психологическая диагностика проводилась сотрудниками отдела медицинской психологии и клиническими психологами детского отделения. Средства диагностики были направлены на оценку интеллектуальной и ЭЛ. В связи с состоянием пациентов набор средств патопсихологической диагностики определялся индивидуально, возрастными и клиническими особенностями, однако все заключения экспериментально-психологического исследования (ЭПИ) интегрировали информацию по когнитивному и эмоционально-личностному статусу. Нами оценивался патопсихологический профиль на основании анализа истории болезни и ЭПИ, который включал оценку психической деятельности по 8 параметрам, сгруппированным по сферам: интеллектуальной (когнитивной) (условные названия: «диссоциация» (Д), «шизоидность» (Ш), «интеллектуальное развитие» (ИР), «произвольная регуляция» (ПР)) и мотивационно-личностной (условные названия: ЭЛ, «мотивация» (М), «инфантильность» (И), «общение» (О)) [15]. Такой подход аналогичен патопсихологической синдромологии во взрослой клинике шизофрении [16]. Применена 3-балльная шкала (от 0 до 2) количественной оценки выраженности выделенных параметров, что позволяет без непосредственной опоры на «сырые» данные обследования определить патопсихологический профиль.
Использовались описательная статистика и кластерный анализ с применением SPSS v.23. Был применен метод иерархического кластерного анализа с использованием метода межгрупповых связей и квадрата Евклидова расстояния. Поскольку все переменные находятся в одной количественной шкале, решено было не применять стандартизацию при помощи Z-значений. Для того чтобы сравнить клиническую оценку и оценку по данным патопсихологического профиля, в иерархическом кластерном анализе было задано фиксированное количество кластеров — 3, соответствующее количеству выделенных клинических групп (психопатоподобное, неврозоподобное, шизотипическое расстройство личности).
Результаты
Анализ полученных результатов исследования патопсихологического профиля больных с ШТР проводился в двух направлениях. Первое включало сравнительный анализ больных, разделенных по выделенным диагностическим вариантам ШТР (F21.3, F21.4, F21.8), второе — результаты кластерного анализа (специфика профилей в полученных кластерах). Некоторые из пациентов стационировались неоднократно, поэтому в диагностику включались показатели первого психологического обследования.
В табл. 1 отражен патопсихологический профиль ЭПИ для пациентов с разными вариантами ШТР по клинической психопатологической оценке.
Таблица 1. Нарушения в интеллектуальной и мотивационно-личностной сферах по параметрам профиля ЭПИ в клинических группах ШТР (средний балл)
| Сфера | Диагноз | ||
| психопатоподобная форма ШТР (F21.4) (n=21) | неврозоподобная форма ШТР (F21.3) (n=16) | личностное ШТР (F21.8) (n=10) | |
| Интеллектуальная (когнитивная) | |||
| Д | 0,81 | 0,81 | 1 |
| Ш | 1,24 | 1 | 1,3 |
| ИР | 0,71 | 0,5 | 1 |
| ПР | 1,24 | 1 | 1,4 |
| Мотивационно-личностная | |||
| ЭЛ | 1,52* | 1,13* | 1,4 |
| М | 1,1 | 1,06 | 1,3 |
| И | 0,71 | 0,31 | 1 |
| О | 1,14 | 1 | 1,3 |
Примечание. * — статистическая достоверность, p≤0,05.
Различия между когнитивной сферой и ЭЛ патопсихологического профиля обнаружены только в группе психопатоподобной формы и только по параметрам ЭЛ и Д (достоверны на уровне 0,01 по t-критерию Стъюдента — 4,2). Различия между другими параметрами профиля как внутри групп по сферам, так и между группами ШТР отсутствуют.
Проведенный иерархический кластерный анализ с заданным количеством кластеров 3 показал следующее.
В 1-й кластер вошли 10 детей из группы психопатоподобной формы — 9 мальчиков и 1 девочка, средний возраст 11,5 года. Все они имели достаточно выраженные нарушения показателей профиля ЭПИ (1,2 в ИР и 1,7 в ЭЛ) однако между показателями самого патопсихологического профиля ЭПИ для 1-го кластера не обнаружено различий.
Во 2-й кластер вошел 31 пациент, имелись все виды ШТР: психопатоподобная форма — 11 пациентов (4 девочки), средний возраст 13 лет; неврозоподобная форма — 16 (5 девочек), средний возраст 12,9 года; шизотипическое расстройство личности — 4 мальчика, средний возраст 14,3 года. Для этих детей характерна невысокая степень выраженности нарушений патопсихологического профиля ЭПИ, наиболее заметны нарушения в Ш и ЭЛ, практически нет нарушений в ИР, при этом также нет достоверных внутренних различий по параметрам профиля ЭПИ в этом кластере.
В 3-й кластер вошли 6 мальчиков (средний возраст 9,5 года) из группы неврозоподобной формы, с достаточно выраженными нарушениями параметров патопсихологического профиля ЭПИ, больше выражены нарушения в мотивационно-личностной сфере (одинаково в М, И, О и чуть меньше в ЭЛ). Также снижен уровень ИР и особенно ПР, однако последние отличия статистически не подтверждены.
Таким образом, кластеры различались по возрасту, наличию пациентов обоих полов и показателям патопсихологического профиля ЭПИ. В табл. 1 и 2 представлены данные по оценке профилей ЭПИ в кластерах.
Таблица 2. Показатели патопсихологического профиля в полученных кластерах
| Кластер | Интеллектуальная (когнитивная) сфера | Возраст (годы) | Мотивационно-личностная сфера | ||||||
| Д | Ш | ИР | ПР | ЭЛ | М | И | О | ||
| 1-й | 1,3** | 1,4 | 1,2 | 1,5 | 11,2* | 1,7* | 1,4* | 1,4* | 1,3 |
| 2-й | 0,64** | 1,1 | 0,42** | 1** | 13,1* | 1,25* | 0,97* | 0,22* | 1* |
| 3-й | 1,16 | 1,16 | 1,33** | 1,66 | 9,5* | 1,33 | 1,5 | 1,5* | 1,5* |
Примечание. ** — статистическая достоверность p≤0,01.
Общая характеристика кластеров без разделения на клинические подвиды ШТР показывает следующее.
1-й кластер — это подростки препубертатного и пубертатного возраста с выраженными нарушениями в ЭЛ по сравнению с другими показателями профиля ЭПИ в этом кластере. У них есть значимые различия с другими кластерами практически по всем параметрам патопсихологического профиля ЭПИ.
2-й кластер — это самые старшие по возрасту пациенты, преимущественно подростки, с минимальными проявлениями нарушений по показателям профиля ЭПИ, достоверно отличающимися в сопоставлении с другими кластерами. Внутри самого кластера максимальные нарушения определяются в ЭЛ.
3-й кластер — это самые младшие по возрасту дети с достоверно отличающими их от второго кластера показателями патопсихологического профиля ЭПИ, за исключением показателя Ш. Внутри кластера наибольшие отклонения выявлялись по показателю ПР деятельности, также высокое значение имели показатели И, М, и нарушений общения.
Обсуждение
Анализ показателей интегративного патопсихологического профиля ЭПИ показывает, что при ШТР имеются определенные отличия между выделенными показателями патопсихологического профиля ЭПИ. При сугубо клиническом разделении пациентов на группы обнаружено минимальное количество различий профилей ЭПИ, достоверные отличия характеризуют только параметр ЭЛ, который нарушен во всех группах, но максимально при психопатоподобной и минимально при неврозоподобной форме, а шизотипическое расстройство личности занимает промежуточное положение. Таким образом, пациенты с неврозоподобной формой ШТР оказываются в наиболее выигрышном с точки зрения патопсихологического профиля ЭПИ положении, а в наиболее худшем — пациенты из группы шизотипического расстройства личности. Следует отметить, что по всем кластерам были выявлены сходные показатели Ш, ЭЛ и нарушений общения, характерных для расстройств круга шизофрении.
Применение кластерного анализа делает возможным разделение, связанное с возрастом и выраженностью показателей патопсихологического профиля ЭПИ. В максимально худшем положении по показателям патопсихологического профиля ЭПИ оказались самые младшие пациенты (3-й кластер), а более старшие — продемонстрировали меньшие проявления дефицитарности по всем оцениваемым показателям. По-видимому, дополнительно следует уточнить роль других клинических показателей (возраст начала заболевания, его длительность и прогредиентность), чтобы с уверенностью говорить о разных сочетаниях показателей профиля ЭПИ как благоприятного протекания болезни или неблагоприятного — с формированием выраженной дефицитарности.
Также следует проследить пациентов с ШТР в динамике, чтобы оценить наиболее слабые стороны профиля. В настоящем исследовании при обоих вариантах оценки показателей профиля ЭПИ было обнаружено существенное значение дефицита (нарушений) в ЭЛ. Есть определенные соотношения возраста пациентов и степени выраженности дефицита М и ПР, проявлений И.
Существенным для ШТР является то обстоятельство, что один из показателей патопсихологического профиля ЭПИ не различает кластеры — это наличие специфических, типичных для шизоидного склада психики нарушений М и О, которые также являются одними из ведущих при шизофрении у детей и подростков [4, 8—10, 16].
Заключение
Проведенный патопсихологический анализ вариативности видов ШТР показал, что применение классического психопатологического метода и патопсихологического метода интегративной оценки профиля ЭПИ оправдано и целесообразно, так как методы дополняют друг друга. Полученные результаты указывают, что пациенты детского и подросткового возраста с ШТР различаются по степени выраженности и структуре дефицитарных изменений, которые определяются клинико-психопатологическим и патопсихологическим методами. При этом существенное значение имеют дефицитарность/сохранность и в целом вовлеченность той или иной сферы (когнитивной, мотивационной, эмоционально-личностной), а также возрастные аспекты. Полученные результаты убедительно показывают необходимость изучения динамики развития, катамнестического наблюдения выделенных вариантов ШТР и соответствующих показателей психологической квалификации (патопсихологического профиля).
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.